Anmeldung zur öffentlichen Listung als HPV-Impfordination im Rahmen des kostenfreien Impfprogramms

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Bitte geben Sie Informationen zu Ihrer Person bekannt:

Vorname:
Nachname:
ÖÄK-Nummer:
Ordinationsadresse:
PLZ Ordination:
Fachrichtung:

Bitte bestätigen Sie Ihre Anmeldung für die öffentliche Liste der HPV-Impfordinationen, wenn Sie Fremdpatient*innen die HPV-Impfung im Rahmen des kostenfreien Impfprogramms in Ihrer Ordination anbieten möchten:

Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten:

Ich bestätige hiermit, dass ich am kostenfreien Impfprogramm der Stadt Wien teilnehme und die kostenlose HPV-Impfung auch Fremdpatient*innen anbiete. Ich stimme der Veröffentlichung meiner Ordination auf der öffentlichen Liste der HPV-Impfordinationen zu.

Bitte bestätigen Sie, dass Sie Ihre Antwort löschen möchten.